В издательстве «Альпина Паблишер» вышла книга «Дышите носом. Что нужно знать о современных методах лечения болезней носа» отоларинголога Ивана Лескова. Автор пишет о самых распространенных заболеваниях: вирусном и аллергическом рините, гайморите, искривлении перегородки. Но бывает, что нос у человека просто заложен без всякой видимой причины — без аллергии или простуды. В этом случае получить верный диагноз сложно, а многие и вовсе не идут к врачу, а начинают самолечение каплями, которые могут вызвать зависимость. «Большой Город» публикует фрагмент из книги о том, что это все же за болезнь.
Болезнь без названия
Что со мной происходит? Никто ни черта не знает! Хотите ругаться — ругайтесь. Но это правда. Про эту болезнь врачи не знают ничего. Не знают даже, как она толком называется. Варианты названий я приведу, сколько угодно: вазомоторный ринит, многолетний ринит, неинфекционный неаллергический ринит, медикаментозный ринит, вкусовой ринит, ринит беременных, гормональный ринит, ринит медового месяца, неаллергический ринит с синдромом эозинофилии, старческий ринит, идиопатический ринит…
Когда я учился на врача, нам говорили, что есть только одно заболевание — вазомоторный ринит, хронический отек слизистой оболочки носа, при котором нос не может дышать — по крайней мере самостоятельно, без капель. Иногда из носа «течет водичка» — или вперед, или назад, в горло. А иногда пациенты жалуются еще и на чихание — как правило, приступами. Чихают по утрам, в ответ на наполнение желудка, при ярком свете, после выкуренной сигареты… Проще сказать, почему пациенты не чихают: это не аллергия.
Диагноз «невесть какого» ринита ставится — внимание! — на основании «исключения аллергических и инфекционных причин». Не инфекция и не аллергия — значит, неаллергический и неинфекционный ринит. В логике отказать невозможно, тем более что диагноз аллергического ринита часто зависит от наличия в распоряжении врача соответствующих тестов. Например, в России недоступны аллерготесты на книжную пыль и тесты на обнаружение иммуноглобулина Е непосредственно на слизистой оболочке носа (так ставится диагноз локального аллергического ринита).
На сайте знаменитой клиники Мэйо черным по белому написано: «точная причина неаллергического ринита неизвестна».
Почему не дышит нос
Нижняя носовая раковина — главный «орган» полости носа. Вот что она делает:
— регулирует скорость потока воздуха через нос,
— согревает и увлажняет воздух,
— производит основную массу слизи.
Нижняя носовая раковина расположена на боковой стенке полости носа, в самом низу. Длина ее может быть сравнима с длиной указательного пальца. Самое интересное в этой части носа — не слизистая оболочка и не костная основа, а то, что скрывается между ними, — клубки сосудов, которые могут почти мгновенно наполняться кровью, увеличивая объем нижней носовой раковины настолько, что она способна полностью перекрыть дыхание через нос. Секрет — в шунтах между артериями и венами и заслонках в венах нижней носовой раковины, которые не дают крови уходить из подслизистого слоя раньше времени.
Именно дисбаланс между работой шунтов и системы венозных заслонок приводит к формированию длительного отека носа, а вслед за ним — к развитию неаллергического вазомоторного-идиопатического ринита. Будь хронический ринит редким заболеванием, все было бы понятно. Но он — удел 20 % населения мира. Только в Соединенных Штатах хронический неаллергический ринит выявлен у 30 миллионов человек. Аллергический ринит может проявиться в детстве, неаллергический развивается после 20 лет. Получается, что частота неаллергического ринита среди взрослых американцев даже выше. Вишенка на торте: неаллергический ринит намного хуже поддается лечению.
Достоверных данных о распространении неаллергического ринита в России просто нет, а вот людей с недышащими носами — много. Очень много. Как и причин затруднения дыхания:
— Злоупотребление сосудосуживающими каплями (точнее, их длительное применение). Конечно, каплями люди пользуются не от хорошей жизни — и, хотя врачи считают, что лечение хронического (хорошо, неинфекционного и неаллергического) ринита должно начинаться с отказа от них, это не так уж просто.
— Постоянный прием лекарств, контролирующих артериальное давление (например, бета-блокаторов), оральных контрацептивов или препаратов для лечения эректильной дисфункции (той же виагры). Все эти лекарства тоже применяют не от хорошей жизни.
— Эндокринные заболевания (сахарный диабет 2-го типа), снижение функции щитовидной железы вследствие недостатка йода.
— Наоборот, избыток йода — так называемый йодизм. Говорят, когда-то в Швейцарии была серьезная проблема — дефицит йода в воде и почве, и в горах образовались «деревни кретинов» — целые поселения людей, ставших из-за этого слабоумными. Что придумали власти? Добавлять йод куда попало: в соль, в водопроводную воду, в витамины. Знаменитые швейцарские витамины «Супрадин», продающиеся на территории Швейцарии, содержат в четыре раза больше йода, чем тот же препарат, идущий на экспорт. Кретинов, конечно, практически нет, зато неуклонно растет число пациентов с хроническим ринитом…
— Синдром активации тучных клеток (врожденное нарушение обмена веществ): тучные клетки, призванные выбрасывать в кровь и ткани гистамин (о нем вы уже знаете) в ответ на контакт с аллергеном или инфекцией, начинают выбрасывать его в промышленных количествах без всякого повода. Результат — все та же заложенность и водичка из носа, густо, как при аллергическом рините, замешанная на эозинофилах.
Правда, никакой аллерген для этого не нужен. Состояние называется неаллергическим эозинофильным ринитом, но жизнь пациента это знание не облегчает. Другие факторы риска — работа на улице, вдыхание выхлопных газов, пол (женщин среди пациентов с хроническим ринитом на 20 % больше, чем мужчин), работа с мукой, латексом, асбестом или даже маникюрным аппаратом, от которого летит пыль…
Вы думаете, что к развитию хронического ринита все эти факторы приводят по-разному? Нет. Механизм хронической заложенности носа, надоедливых соплей и чихания в подходящие и неподходящие моменты — всегда один и тот же. Точка, где сходятся все возможные причины, — оксид азота. Выброс гормонов, инфекции, прием лекарств, долгое стояние на загазованном перекрестке — все это приводит к выбросу в кровь оксида азота (в случае с загазованным перекрестком вещество поступает извне). Он расширяет сосуды слизистой оболочки носа, приводя к формированию хронического отека.
Оксид азота. Короткая, но яркая жизнь
Альфред Нобель принимал нитроглицерин от боли в сердце и сетовал: мол, он придумал, как из нитроглицерина делать динамит, а теперь врачи пичкают его тем же нитроглицерином! Да, нитроглицерин улучшает кровоснабжение сердечной мышцы, и страдающему стенокардией Нобелю он был жизненно необходим, но… Но у нитроглицерина есть пренеприятный побочный эффект: он «обкрадывает» мозг, перенаправляя потоки несущей кислород крови к сердцу. В результате прием лекарства при приступе стенокардии ведет не только к уменьшению боли в сердце, но и к сильнейшей головной боли. Альфред Нобель отказался от приема лекарства — и умер.
Согласно завещанию, доходы фонда имени основателя распределяются между учеными, сделавшими выдающийся вклад в науку. Собственно, это и есть Нобелевская премия. В 1998 году эта награда в области физиологии или медицины была вручена американским ученым Роберту Ферчготту, Луису Игнарро и Фериду Мураду за открытие роли оксида азота как сигнальной молекулы в сердечно-сосудистой системе. Оксид азота (один атом азота плюс один атом кислорода), действующее вещество того самого нитроглицерина, очень нестойкий: он постоянно норовит присоединить к себе еще один атом кислорода и наконец остепениться. Продолжительность существования молекулы оксида азота — не более 10 секунд. Потом присоединяется еще один атом кислорода — и возникает стабильный, а потому неинтересный диоксид азота.
Роберт Ферчготт был фармакологом. Изучая влияние разных препаратов на сосуды, он обнаружил, что одно и то же лекарство может вызвать как спазм сосудов, так и их расширение. От дозы это никак не зависело. В 1980 году ученого осенило: дело в том, поврежден сосуд или нет! Ферчготт предположил, что действует не лекарство, а какое-то другое, неизвестное пока вещество, которое заставляет сосуды расширяться и вырабатывается только в неповрежденных сосудах. Вещество получило название EDRF (Endothelium- derived relaxing factor) — эндотелиальный (то есть происходящий из внутренней выстилки сосудов) расслабляющий фактор. Оставалась, в общем-то, ерунда: установить, что же представляет собой этот EDRF.
Мне кажется, у любой тайны — даже у тайны природы — есть «срок годности». Когда сразу несколько исследователей, пусть и незнакомых друг с другом, начинают заниматься одной и той же проблемой, открытие становится вопросом ближайшего времени. Конечно, оксид азота был известен и ранее: с ним работал, например, Луис Игнарро, один из разделивших Нобелевскую премию с Ферчготтом. Это он предположил, что таинственный EDRF и есть оксид азота. Третий лауреат премии, Ферид Мурад, поставил в исследованиях жирную точку, указав на то, что знаменитый нитроглицерин, палочка-выручалочка больных стенокардией, — не более чем источник того самого оксида. Человек принял лекарство, оттуда выскочил оксид азота, расширил сосуды — и боль в сердце прошла. Побочным продуктом исследований этого вещества стало появление на рынке препарата «Виагра».
Оксид азота не только регулирует расширение сосудов. Он еще и борется с инфекциями: именно его продуцируют лимфоциты, чтобы быстрее расправляться с бактериями. Кроме того, оксид азота вырабатывается великим множеством клеток в нашем с вами организме: именно от него зависит приток (или отсутствие притока) крови к органам.
Где же еще можно встретить это вещество? Не поверите: в составе автомобильных выхлопных газов. Жители мегаполисов (например, Москвы) получают монооксид азота в огромном количестве и совершенно бесплатно. Последствия прямо-таки удивительны. Например, профессор Л. как-то решил отдохнуть от московской экологии в глубинке, где показавшийся раз в неделю на горизонте грузовик — уже событие. Экология, одним словом. Надо сказать, профессор страдал гипертонией и регулярно принимал таблетки, но в деревне в Тверской области давление у него, несмотря на препараты, поползло вверх. Когда верхняя цифра дошла до 200, Л. решил, что с него хватит, и отправился на попутке в Москву, на прием к кардиологу. Как только машина начала подъезжать к МКАД, давление вдруг стало снижаться! У врача тонометр и вовсе показал 120/80. Кардиолог только развел руками.
Другой случай я наблюдал, когда приехавшая из глухой деревни в Рязанской области бабушка привела ко мне на прием внука. Бабушка тоже страдала гипертонией, но в Москве давление волшебным образом снизилось. «Вот, — говорила она, — все болтают, что Москва — грязный город. А как тут дышится, как дышится!»
Все просто. Монооксид азота есть в выхлопных газах. В «экологически чистых районах» глубинки автомобильных пробок нет, а в Москве есть. Когда в воздухе мало оксида азота, давление у гипертоников растет, когда много — падает. Правда, не у всех.
Нет, я вовсе не призываю дышать выхлопными газами, чтобы снизить артериальное давление: результат вас едва ли обрадует. Но вот учитывать концентрацию автомобильных выхлопов в воздухе, назначая лечение гипертоникам, врачу все-таки придется.
Кстати, среди инспекторов ГИБДД очень распространен хронический ринит: все тот же оксид азота, который вдыхает гаишник на перекрестке, расширяет сосуды слизистой оболочки носа, начинается отек, и нос перестает дышать. Самое простое решение в такой ситуации — сосудосуживающие капли. Они, правда, вызывают уже упомянутое выше привыкание. Одно время у меня было много пациентов из ГИБДД, и почти все они в благодарность за лечение предлагали мне решить какие-то проблемы — с экзаменами на права, со штрафами… Так что еще долго в ответ на чье-нибудь возмущенное «Ты где купил права?!» на дороге я спокойно шутил: « Я врач. Мне пациенты подарили».
обложка: «Альпина Паблишер»